小编导读

略懂中医的朋友都听说过“一部伤寒医天下”的说法。《伤寒论》作为目前中医药教育的必学科目，对于中医临床的指导作用无需赘言。但真正能在生活中把《伤寒论》反复咀嚼并抽丝剥茧分析的年轻人，可能并不多。今天的文章中，一位21岁的中医小学子文愈龙在和师弟的交流中，通过对两个相似经方的探讨，展现出了他的思考，令人感到惊叹。一起来看看吧——

有个问题，苓桂枣甘汤（简称苓桂枣）中培土制水为什么不用白术而用大枣呢？其和苓桂术甘汤（简称苓桂术）有什么区别？

苓桂术是心阳不足，阴邪水饮结于中焦而横犯于心，白术更重要的是化饮，苓桂术有一个饮证在胸膈和中焦，而苓桂枣是下焦阴邪上犯，你看《金匮》条文：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术的主要作用在中焦和胸膈，包括中上焦；苓桂枣是下焦阴邪上犯。

就是说本来肾水是可以正常温化的，由于心阳受损，心肾不交了，所以苓桂枣的重点不在化饮，是吧？

对的。苓桂枣更多的是扶助心阳来降逆。茯苓有一定的逐阴邪作用，而在这里既用它的安心神作用，也用它和桂枝搭配，来帮助桂枝通阳的效果更好。桂枝的功效很多，既可以走肌表，又可以温胃，还可以温肾阳、通血脉，但是一旦是心脏上的问题表现，桂枝和茯苓搭配、桂枝和甘草搭配，都能让桂枝更精准地发挥到它所需要作用的部位。而若把桂枝和熟地搭配、桂枝和麻黄搭配，其作用部位又有差别了。大枣和甘草都是甜的，对吧？！它们在中焦起化气的用，而不是逐饮和化阴邪。

也就是说，它这个程度还没有那么甚，饮也未出现，如果继续发展是可以发展成苓桂术证吧？

既可以发展成苓桂术证，也可以发展成其他证。化气了的心阳才能更充足地去震慑下焦阳气。

即辛甘发散为阳吧？！

就是这个。发散是针对辛味的，而甘淡既可以制约辛味的发散，同时甘又能养阴精，让阳气生化有源。临证面对阳虚证，如果表现为寒与郁重，痰湿凝结，阴邪凝结重，我们用药主要以辛味去通，而一些能量和精华都不足的阳虚证，譬如温补学派那类用药，不管是温补气血，还是温补脾胃、温补下焦，用药都偏于辛甘、甘温这类。一些阳脱证，是不是要重补元阳，回阳救逆？但是这个时候如果光用一些补火的药，如附子、干姜之类，针对某些情况可能适用，有一些情况则可能导致病人回光返照一下，然后就去世了。这是因为本来身体阳气耗竭，一味地用辛散通阳之药，可能手一热，尿一下来，人就死了。

谈到阳气这个问题，就多讲一个故事。几个月前，我一个朋友的舅舅，糖尿病肾病晚期，到了阳脱的阶段，症状表现跟真武、四逆汤证表现完全一致，当时找了我们学校一个很有名的老师看，之后这个朋友又私下问我的意见。我说真武、四逆汤加减，大剂量附片和收涩药搭配。她说那位老师当时也是用的真武、四逆汤。我说方证对应，效果应该不错吧？！结果病人吃药后2个小时就去世了，去世时身体一热、头汗一出、四肢一舒展就失去意识了。我疑惑出现这种情况的原因，又具体问了一下那个方子，大概是：附片9g，人参6g，生姜6g，干姜9g，茯苓9g，芍药9g，炙甘草6g。这个方子平淡轻灵，当然很美，我并不爱评价同行处方，甚至反感这种行为，这里只针对这个证讨论，并没有其他意思。如果针对阳脱证，四逆、真武汤里面，附片要学习火神用法，李可的经验也是可取的，200g，300g的附片和西洋参浓煎下去，这样才能回阳，附片量少的时候通则阳有余，回阳不足，甚至更耗散真元，而且我当时说搭配收涩药，用大剂量山茱萸搭配附片救脱，这个是张锡纯的经验，我认同，非常好，还可以加点龙骨、牡蛎、五味子，可能这种情况效果会不一样。

回到老问题：苓桂术和苓桂枣的应用区别。白术的药性感觉还是不清楚。

一旦出现阴邪停滞于胸膈中焦，病理反应则是影响到阳气往上，就会出现头晕、目眩这些，都可以用苓桂术。你看桂枝去桂加茯苓白术汤证，是不是也有心下满？而苓桂术的心下满就是夹饮的，所以用白术不是健脾胃。你看《伤寒论》用药体系和原文，哪里能找出一句健胃的说法？很多方子里有照顾胃气、照顾津液、缓中，这些说法是有的，而针对后世脏腑辨证体系里的健胃、清肺这些概念都是没有的，《伤寒论》体系里本来就没有。当然你用方时可以用时方的思路来用，但是千万不要一提到麻杏石甘汤就是清肺，小柴胡汤就是疏肝，《伤寒论》体系里本来也没有疏肝的概念，《伤寒论》的基本观念就是邪正观，所以麻杏石甘汤是一个清表肃里的方子，肺热咳嗽可以用，湿疹可以用，某些表郁里热的神经官能症失眠、狂躁也可以用。如果你肺热的概念先入为主那就有局限了。

小柴胡是个和解少阳的方，也可以算个万能方，很多杂症都可以加减，又能通调三焦津液，你如果疏肝的概念先入为主就局限了。白术也是一样的，用好《伤寒论》方的白术就要把《伤寒论》药解吃透，把仲景的原文加减、病机吃透，不要一个健脾燥湿就概括了。阳明虚痞，白术重用能生胃津、软大便，这个原文也有印证。苓桂术一加猪苓、泽泻，成了五苓散的架构，而白术对中焦痞饮的作用就不强了，整个病位就在太阳经和膀胱了，这些都要思考。我个人的学术体系是轻方证、重药证，国内胡希恕和他的传人冯世纶一派对方证的应用多一点，你可以看一下他们的著作。

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《一个伤寒天才的医道求索》

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国医部分，演说《内经》，重注《伤寒论》，分享临证所得，同侪对话等等，看似零散，实可窥见体系模糊若成，于《伤寒》尤其着力难得，新论、新解、新方俱于文中非为鲜见。其论高而能自圆，零散处可感贯通之气。国医部分如此，本书全文亦如此。（购书详情请点击下方“了解更多”）

本文部分内容选自《一个“伤寒天才”的医道求索》（中国中医药出版社出版，文愈龙著），最终解释权归原作者所有。未经授权，请勿转载！