【栏目简介】

《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

案例

例1：患者男性，56岁，因心悸来院，行动态心电图检查（图1）。例2：患者男性，80岁，因心悸、气短来院，行动态心电图检查（图2）。

图1. 患者男性，56岁，因心悸来院，动态心电图检查节选图

图2. 患者男性，80岁，因心悸、气短来院，动态心电图节选图

两图中P波均规律匀齐，且可见提前出现的宽QRS波与窄QRS波交替，似乎两图都是常见的室性期前收缩二联律，但仔细观察，却发现两图并不相同，诊断也大相径庭。

图1中，宽QRS波的PR间期恒定，提示宽QRS波与窦性P波相关，再仔细观察，宽QRS波起始可见粗钝的预激波（δ波），PR间期缩短（＜0.12秒），PJ间期与窄QRS波群的心搏的PJ间期相同，为典型的心室预激心电图表现，故本图为交替性心室预激。图2中，宽QRS波的PR间期并不恒定，提示宽QRS波与窦性P波无关，为提前产生的异位搏动，即室性期前收缩，故本图为舒张晚期室性期前收缩二联律。

解析

宽QRS波是指QRS波时限＞0.11秒，常见于束支阻滞、室内阻滞、室性早搏、室上性早搏伴差异性传导、心室预激等。本文中两例分别为交替性心室预激（即间歇性心室预激的一种表现）、舒张晚期室性期前收缩二联律，二者的共同特点是宽QRS波交替出现。

1. 心室预激

心室预激是心房冲动经附加通道下传，提前兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，心电图表现为PR间期缩短，在QRS波群起始部形成δ波。δ波导致QRS波时间延长，QRS波群宽大，但从P波的起始到QRS波群终止之间的总时间与正常是相同的，即PJ间期往往是正常的。这是由于通常旁路传导只能较正道提早除极心室，而不能延迟心室除极结束时间。

由于经异常通路的传导在心室内传导缓慢，而正常激动沿房室结-希浦束系统下传可迅速激动心室，而旁路并不影响正常的房室传导，因此，在全部心室肌由预激波传导而激动之前，来自正常传导系统的冲动已到达并激动了心室肌的剩余部分。QRS波时间虽然延长，但PJ间期与正常时相同，通常≤0.27秒。如PJ间期延长，提示出现房室结-希浦系统传导阻滞。

鉴于此，PJ间期可用于鉴别舒张晚期室性期前收缩与间歇性心室预激。舒张晚期室性期前收缩畸形QRS波群与正常QRS波群的PJ间期不相等；而间歇性心室预激QRS波群与正常QRS波群的PJ间期往往是相等的。

2. 室性期前收缩

室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，与窦性激动无关，故其前没有相关的P波，即PR间期不固定，或PR间期有动态变化。而间歇性心室预激仍是窦性激动下传，宽大的QRS波群具有较正道顺传的QRS波群固定缩短的PR间期。鉴于此，PR间期可用于鉴别舒张晚期室性期前收缩与间歇性心室预激。舒张晚期室性期前收缩畸形QRS波群前PR间期不固定；而间歇性心室预激QRS波群前有固定缩短的PR间期。

由于室性期前收缩时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。这种心室除极的特点在QRS波上也可表现为起始部分存在钝挫，说明QRS波除极速率起始缓慢，该钝挫使部分QRS波起始部极似"δ"波，故不能仅凭有"δ"波就诊断为预激波。

总之，在判断舒张晚期室早或间歇性心室预激的心电图时，有时单凭常规心电图是不够的，需要结合食管导联或其他能清楚显示P波的导联对照观察，并需结合临床以及前后心电图的比较，进行综合分析，方能做出正确的诊断。

专家简介

齐欣，主治医师，2000.9~2007.7就读于南开大学医学院临床医学，2007.7至今工作于天津医科大学总医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

王志毅，天津医科大学总医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。2002年获中国心电学会颁发的"中青年心电特殊贡献奖"，2011年获中国心律学会颁发的"中国心电学杰出贡献奖"。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地