周逊 肾内科主任医师

有不少肾病朋友面临着尿蛋白居高不下的问题，即尿蛋白总是降不下来。有的是之前的治疗几乎无效，尿蛋白还是原来那么高；有的则是之前的治疗部分有效，尿蛋白只是略微有所下降。肾病朋友也都知道，长期如此高的尿蛋白，不仅是营养物质的丢失，也会造成慢性肾脏病继续进展，不仅影响患者的免疫功能，进展为尿毒症的风险也会增加。

可是，为什么肾病患者的尿蛋白总是降不下来？或许与治疗前没有解决好如下这四个问题有关。因此，别总说尿蛋白降不下来，治疗前还需解决如下这四个问题。

问题一：原发病还未明确

尿蛋白降不下来的原因是多方面的，其中的原因之一与治疗前没有明确引起尿蛋白升高的原发病是何种疾病有关。仅简单诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征及肾病综合征是远远不够的，它们并不是最终诊断，也没有明确诊断。如经反复治疗后，患者的尿蛋白仍未能降到正常或降至较低水平，则更需要作出进一步明确诊断。仅凭简单的尿常规与肾功能等检查，是无法作出明确诊断的，必须根据患者病史、用药史、既往史、症状及体征，再进行其它相关化验检查方可诊断明确，必要时还需要做肾穿刺检查以明确病理诊断，即“临床诊断 病理诊断”都要明确。如疑似诊断为急性肾炎综合征，临床诊断明确为链球菌感染后肾小球肾炎，病理诊断可明确为毛细血管内增生性肾炎；再如慢性肾炎综合征，临床诊断明确为慢性肾小球肾炎，病理诊断明确为IgA肾病；再再比如肾病综合征，临床诊断明确为原发性肾病综合征，病理诊断明确为特发性膜性肾病等等。原发病明确了，就可以有针对性地选择制定方案与选择药物，降蛋白治疗或许变得相对容易一些。

问题二：感染没有控制住

尿蛋白高的肾病容易并发感染性疾病，而感染又会加重原有的尿蛋白水平，因此，可以说感染是尿蛋白难降的“拦路虎”，如果不把这一拦路虎清除掉，即使用对了降蛋白药物，疗效也不会太好，或根本无效。比如，特发性膜性肾病的诊断也已经明确了，糖皮质激素与免疫抑制剂已经按照规定剂量及时间在使用，可就是看不疗效，患者的尿蛋白仍然很高，血浆白蛋白也一直很低。虽然患者并没有咳嗽与咳痰，也无发热及气促，但是进一步CT检查发现患者合并有肺部感染。感染确定后先予减少激素用量及停止使用免疫抑制剂，同时加强抗感染治疗，待感染控制后再恢复使用激素与免疫抑制剂，患者病情会逐渐好转，尿蛋白下降及血浆白蛋白上升，病情可获得缓解。一般来说，有症状的“显性”感染，医生与患者容易识别。可是，那些无明显表现的“隐性”感染，就很难被发现，这就需要经治医生慧眼识别以发现感染病灶，以尽早清除这一拦路虎，从而为降蛋白治疗扫清障碍。

问题三：血压仍居高不下

如若肾病患者的尿蛋白仍降不下来，得看看血压是否一直居高不下。我们发现，有不少肾病患者根本就没有测量血压的意识与习惯，有些医生也懒得测血压，患者往往以有没有头痛头昏等不舒服感觉来判断是否有高血压，从而错过了发现高血压的机会，或者说，有些肾病患者对高血压视而不见，根本不重视对高血压的治疗。我们说，高血压与蛋白尿往往是一对孪生兄弟，尤其是那些难治性肾病，它们多会相互影响。血压仍居高不下，则尿蛋白难降；尿蛋白一直处于高位，长此以往血压会越来越高。最终都会影响到患者的肾功能，导致慢性肾脏病进行性进展。因此，无论是否有“感觉”，高血压者都应该重视，首选的降压药为肾素血管紧张素抑制剂类药物，如沙坦或普利类药物，这类降压药既能降血压又能降蛋白，还可以加用其它降压药，总之必须将血压降至达标水平。这样治疗，或许就可以解决尿蛋白难降的问题。

问题四：饮食没有纠正好

尿蛋白升高的肾病患者在治疗的同时，还必须配合好饮食，低盐饮食、适当减少蛋白质的摄入，以及低嘌呤、低脂及减少糖分摄入等，都很重要。虽说合理膳食并不能直接起到降蛋白作用，但也可以间接起到辅助降蛋白的疗效的。盐摄入过多会影响患者的血压，每天高蛋白饮食会加重患者的尿蛋白，口味太重也会影响到肾脏，这些饮食习惯或多或少都会影响患者的治疗效果。因此，纠正不合理的饮食习惯，一定程度上也可以帮助解决难治性肾病尿蛋白难降的问题。

综上所述，肾病朋友不要总说尿蛋白降不下来，在治前需找出问题并解决问题。若重点关注这4个问题，则尿蛋白并非都那么难降。

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