疼 痛

疼痛是患者的一种自觉症状。多因气机不畅，血脉瘀阻，寒邪凝滞，热邪蕴结，气血不足所致经行不畅，不通则痛所致。临床常见疼痛症为头痛、胸痛、腹痛、腰痛、四肢痛等。兹分述如下：

1、头痛：头痛是患者自觉头部疼痛的一种症状。头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为魄海所在，当外邪侵袭，上犯巅顶，清阳被阻或内伤诸疾导致气血逆乱，致使脑失所养而产生头痛。常见的头痛分证方法有：

外感内伤分类：风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、气虚头痛、血虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛。

六经分类：太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛、太阴经头痛、少阴经头痛、厥阴经头痛。

鉴别要点

(1)头痛的情况

①头痛的部位：后头痛牵引顶部为太阳经头痛；前额头痛为阳明经头痛；两侧头痛为少阳经头痛；巅顶头痛为厥阴经头痛；痛有定处为血瘀头痛；偏头痛为肝阳上亢头痛。

②头痛的时间：风寒头痛多持续而明显，起病急、病程短。内伤头痛多时作时止，起病缓慢，病程较长。气虚头痛上午重，血虚头痛下午重。

③头痛的性质：头痛项强，遇风寒加重，得热稍缓为风寒头痛。头目胀痛，遇热加重，得寒稍缓为风热头痛。头痛如裹而重为风湿头痛。偏头痛、胀痛攻逆为主与情志有关是肝阳上亢头痛。头痛昏蒙为痰浊头痛。头痛绵绵，遇劳则甚为气虚头痛。头痛如细筋牵引为血虚头痛。头空痛重者，脑鸣为肾虚头痛。头痛加针刺，固定不移者为血瘀头痛。

(2)病史：有发热恶寒感冒病史者，头痛无先兆，突然发作为外感头痛。头痛有先兆，缓慢出现头痛者，无发热恶寒表证者多为内伤头痛。有外伤病史，出现头痛者多为血瘀头痛。平时情绪易于激动者多为肝阳上亢头痛。

(3)兼症

①全身症：具有发热恶寒，全身不适者为风寒头痛。发热重，恶风轻为风热头痛。体倦乏力，畏寒少气者多为气虚头痛。

②头部症：风寒头痛兼有鼻塞流涕，口不作渴。风热头痛兼有口渴咽痛。肝阳上亢头痛兼有舌红口苦。痰浊头痛兼有眩晕烦乱。血虚头痛兼有面色苍白，目眩症。肾虚头痛兼有眩晕，耳鸣，耳聋症。

③胸部症：风湿头痛兼有纳呆胸闷。痰浊头痛兼有胸脘满闷，呕恶痰涎。血虚头痛兼有心悸，怔忡，易惊。

④二便情况：风热头痛则尿黄。风湿头痛则大便溏，小便不利。肾虚头痛则遗精带下。

⑤舌苔脉象：风寒头痛苔薄白，脉浮紧。风热头痛苔薄黄，脉浮数。风湿头痛苔白腻，脉濡。肝阳上亢头痈脉弦有力。痰浊头痛舌苔白腻，脉弦滑。气虚头痛舌胖质淡白，脉细无力。血虚头痛舌质淡，脉虚涩。肾虚头痛舌红或淡，脉细无力。血瘀头痛舌质紫暗，有瘀点，脉涩。

2、胸痛：胸痛是胸部疼痛的一种自觉症状。

胸部为清阳所聚，诸阳受气于胸中，常由肺痈、肺痨、胸痹、悬饮、外伤、咳嗽等原因闭塞气机所引起。

鉴别要点

(1)胸痛部位：许多病变发生疼痛常有一定的部位。心窝部及左肩背疼痛为胸痹。前胸和两侧疼痛多为悬饮。胸局部疼痛按之加重多为外伤所致的瘀血症。

(2)疼痛时间：胸痹疼痛常发生于用力和兴奋之后。悬饮胸痛多发生在深呼吸和咳嗽之时。肺痈、肺痨多在咳嗽时牵引胸痛，咳嗽胸痛加重。

(3)疼痛性质：胸痹疼痛伴有压榨及窒息感。外伤性胸痛常呈锥痛或击痛。肺痨的胸痛常绵绵作痛。

(4)兼症

①咳嗽：肺痈初期干咳无痰或痰黄而粘不易咯出。肺痈成脓期咳吐脓痰呈臭味。肺痈气阴双虚时干咳少痰，咳血时作。胸痹寒气凝滞时喘息短气，咳吐稀痰。胸痹痰湿内郁时胸憋喘促，咳吐痰涎。外伤性胸痛咳嗽时加重。

②全身症：肺痈初期，鼻燥咽干伴寒热症。肺痈成脓期，壮热，胸痛，口干咽燥。肺痨为五心烦热，颧红，盗汗。胸痹寒气凝滞时，形寒肢厥，痰湿内阻则心悸，食减，不能平卧。

②舌苔脉象：肺痈初期舌尖红苔黄燥，脉小数。成脓期舌红苔黄，脉滑数。肺痨舌淡少苔脉细数。胸痹寒气滞油舌淡白而润，脉沉、迟或紧。若痰湿内阻，则见舌淡苔滑，脉濡。外伤性胸痛则舌暗脉涩。

3、胃脘痛：上腹部疼痛，一般称为胃脘痛，简称胃痛，古人称“心痛”。

本病发生原因甚多，其病变部位在胃，但与肝脾有密切关系。饮食损伤脾胃，郁怒伤肝，气滞血瘀，胃阴不足，均能使胃失和降或胃络失养或气滞血瘀作病。在临床上以寒痛、热痛、虚痛、瘀痛、食痛、虫痛较为常见。

鉴别要点

(1)病因、病史鉴别

①因饮食生冷和吸受冷气直接引发的胃痛为胃寒疼痛。

②因精神刺激或有情志不遂的病人多发气滞型胃痛。

③有便虫或吐蛔病史者多为虫积胃痛。

(2)从胃病的性质上鉴别

①胃部喜手按及饮热汤缓解，畏寒，手足不温者为胃寒型胃脘痛。

②胃脘胀痛攻冲者为气滞型胃脘痛。

③胃脘痛如针刺，且有定处，或有积块者为瘀血所致胃脘痛。

④胃痛，痛时不喜按，遇热加重，得寒则缓者为热型胃脘痛。

⑤胃痛呈阵发性加剧者为虫积胃痛。

(3)发病鉴别

①胃部突然作痛者多为寒型胃脘痛。

②胃痛多在空腹时疼痛，得食缓解者为气虚型胃脘痛。本型常因受寒、气恼等因素反复发作，并因运化能力薄弱出现食滞证。

③胃痛剧痛攻逆，时痛时止为虫积胃痛。

(4)兼症鉴别

①寒性胃脘痛多伴呕恶，清水痰涎，脉沉迟或沉弦，舌苔白腻。

②气痛多伴胸闷痞塞，得嗳气则舒，并见腹内胀，大便困难，脉弦滑。

③气滞胃痛多伴有胁满胀痛，郁闷太息，吞酸嘈杂，烦躁易怒，脉弦数。

④气虚胃痛多伴畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

⑤瘀血胃痛多伴有大便色黑，痛有定处，脉涩，重按有力。

⑥热型胃痛多伴有口渴，尿赤，便秘，舌苔黄腻，脉数大等症。

⑦虫积胃痛多疼痛较剧，呕吐食物或苦水，面黄择食，苔白腻或黄，脉弦细。

4、腹痛：腹痛是指患者腹部疼痛的一种自觉症状。

腹部有许多脏腑又是经络循行之处，当外邪侵袭，虫积，食滞，气血运行受阻致使经行不畅，不通则痛，而导致腹痛。临床上常见的腹痛分为寒实、虚寒、实热、食滞、气滞、血瘀、虫积等证型。

鉴别要点

(1)与年龄性别有关：儿童时期的腹痛多为虫积，青壮年时期的腹痛多为胃脘痛和肠痈，妇女腹痛多为异位妊娠或痛经等症。

(2)腹痛的性质：腹痛遇寒尤甚，得温则舒为寒实腹痛，腹痛绵绵时作时止，痛时喜按，喜热恶冷多为虚寒性腹痛。腹痛胀满，喜冷拒按为实热型腹痛。脘腹胀满，拒按，恶食为食积性腹痛。脘腹疼痛时发时止为虫积。腹部胀痛，矢气痛减为气滞型腹痛。腹部刺痛固定不移，按之有块者为瘀血型腹痛。

(3)腹痛的发作时间：寒实腹痛突然发作，来势较急，而无间断。饮食后腹痛者为实证。饥饿空腹时腹痛为虚证。腹痛时发时止为虫积。腹胀痛时聚时散，痛无定处者为气滞。

(4)腹痛部位：右上腹疼痛多属肝胆之病。脐以上疼痛多属脾胃之病。脐以下痛者多属厥阴肝经之病。虫积痛多见绕脐疼痛。右下腹疼痛多是肠痈。小腹疼痛多为膀胱、肾、胞宫疾病。痛有定处，痛如刀割多为血瘀。

(5)兼症

①全身症：寒实型腹痛口不渴，肠鸣泄泻，甚则恶寒肢冷。虚寒型腹痛疲劳时加重，大便溏泻。实热型腹痛身肤灼热，甚则烦躁不寐，口苦溲赤，大便燥结。食滞型腹痛噫气嗳腐吞酸或腹痛欲泻。气滞型腹痛胸腹胀痛，或噫气呕逆。大便间有黑色或月经有血块为瘀血型腹痛。

②舌苔脉象：寒实证苔白脉沉迟或紧。虚寒症舌淡白润脉沉弦。实热症舌红苔黄脉弦数。食滞型苔垢腻脉弦滑。气滞脉沉弦。瘀血型舌质紫暗脉弦涩。

5、腰痛：腰痛是指腰部疼痛为主的一种症状，可发生在一侧或两侧。

腰为肾之腑，所以腰痛与肾的关系密切。当寒湿、风湿、瘀血致使经脉受阻，气血运行不畅或肾虚不能荣养所致腰痛。因此，临床常见的腰痛多为风湿、寒湿、湿热、瘀血、肾虚等证型。

鉴别要点

(1)腰痛的部位：腰背痛牵连下胶为风湿性腰痛。腰髋弛痛者为湿热型腰痛。腰痛痛有定处为瘀血腰痛。

(2)腰痛的发病：风湿、寒湿、湿热所致的腰痛发病急。肾虚者起病缓但并反复发作。

(3)腰痛的性质：风湿腰痛为腰背重痛，遇冷加重，得热则痛减。湿热腰痛伴有热感。瘀血腰痛，痛如针刺，按之加重，转侧俯仰不便。肾虚腰痛，酸软绵绵不断，遇劳加重。

(4)兼症

①全身症：寒湿型腰痛伴有精神疲倦，周身发酸发困，四肢欠温。湿热型腰痛伴有烦热、自汗、尿频、尿急、尿痛等症。瘀血型腰痛伴有俯仰不便，重则转侧不利，便秘或大便色黑。肾阴虚型腰痛伴有心烦失眠，口燥咽干面色潮红，五心烦热。肾阳虚型腰痛兼有少腹拘急，面色 白，手足不温，遗精阳萎。

②舌苔脉象：舌苔薄白，脉濡缓。见于风湿腰痛。寒湿腰痛见舌苔白腻或滑，脉沉。湿热腰痛则见舌苔黄腻，脉滑数。瘀血腰痛则见舌紫暗，脉涩。肾阴虚腰痛则见舌红而干，脉细数。肾阳虚腰痛舌质淡白，脉沉细。

6、四肢关节痛：凡是四肢关节疼痛，局部肿胀或变形的称之为四肢关节痛。

本病的成因是在正气不足，风寒湿邪乘虚侵入，流窜经络，阻滞气血，不通则痛而形成此症。或素体肝肾亏虚，气血不足，邪气留滞经络，气滞则津液结聚而成痰，血行不畅而成瘀，痰瘀凝滞则可引起关节肿大、畸形、强直以及筋脉拘急等现象最后活动功能丧失而形成四肢关节痛。临床常见风湿热痹、大骨节病。《金匮要略》所讲历节风和行痹、热痹相似。

鉴别要点

(1)病史：风寒湿痹是受风寒湿三气杂至而形成。发病较慢，风湿热痹是感受风湿热邪或风寒湿邪郁而化热所形成，此型发病较急。

《金匮要略》所谓的历节风是因肝肾两虚和气血不足，汗出入水中，饮酒汗出当风和风血相搏面致。

大骨节病多发生在北方山区，是北方地区常见地方病。

(2)四肢关节疼痛的部位：关节疼痛游走不定的为行痹。关节疼痛，固定不移为痛痹。关节疼痛固定不移局部肿胀为着痹。关节红肿疼痛呈游走性为风湿热痹。关节局部疼痛肿大，强直，畸形活动不便为痰瘀痹阻证。

(3)四肢关节疼痛的性质：四肢关节疼痛较重，遇寒尤甚不可屈伸为痛痹。四肢关节疼痛重着或肿胀，手足沉重，肌肤麻木不仁为着痹。四肢关节局部灼热红肿遇冷则舒为热痹。

(4)舌苔脉象：行痹，舌苔薄白或腻，脉浮。痛痹，舌苔薄白，脉弦紧。着痹，舌苔白腻，脉濡缓。热痹，舌苔黄燥，脉滑数。痰瘀痹阻证，舌苔薄白或黄腻，脉细数。

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