一位朋友因高血脂口服阿托伐他汀20mg,服用一段时间后复查血脂，低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯均高达10mmol/L以上，依然属于罹患心血管疾病的高危人群，那么，调脂药物方案该如何调整呢？

降胆固醇的药物：

目前降胆固醇的药物主要包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布和促进胆固醇清除的依洛尤单抗等PCSK9抑制剂三大类。

他汀类药物是降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的一线药物，主要包括普伐他汀等中等强度的他汀和阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等高强度他汀，除了他汀类药物之外，依折麦布通过抑制胆固醇的吸收而发挥降脂作用。目前新型的降脂药物，也就是以依洛尤单抗为代表的PCSK9抑制剂，是注射用的降低胆固醇的药物，在三类药物中降低LDL-C的幅度最高，但由于依洛尤单抗价格昂贵，目前降胆固醇还是以他汀为主。

降甘油三酯的药物

贝特类药物是降甘油三酯的一线用药，对于甘油三酯水平高于5.65 的患者，应立即启动贝特类药物治疗，防止急性胰腺炎的发生，贝特类药物主要包括苯扎贝特、非诺贝特，吉非贝齐等，贝特类药物的常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝毒性、肌毒性和肾毒性。

降脂方案调整

对于这位患者来说，低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平均超高的情况下，降胆固醇治疗可以将阿托伐他汀更换为瑞舒伐他汀，理由为瑞舒伐他汀在降脂强度上优于阿托伐他汀，且瑞舒伐他汀属于水溶性他汀，主要经过肾脏排泄，对肝功能影响小，如果与贝特类药物联用，肝毒性的发生风险更小

瑞舒伐他汀的常规剂量为5-10mg,若使用常规剂量LDL-C仍不达标，可增加剂量至20mg的高强度，但药师不建议采用增加剂量的方案，推荐瑞舒伐他汀10mg与依折麦布等抑制胆固醇吸收的药物联合使用，这是因为他汀类药物随着剂量增加，降脂效果并不成比例的增加，他汀类药物剂量倍增，其降低LDL-C的幅度仅仅增加6%，这就是他汀的6%效应，而随着他汀剂量的增加，他汀类药物的肝酶升高等肝脏毒性和肌肉毒性却会相应增加，依折麦布的不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状，因此，中等剂量的他汀与依折麦布合用，可以在增强降脂作用的同时，合用导致的肝毒性和肌毒性风险增加的可能性相对较小。

各种贝特类药物中，非诺贝特与他汀类药物联合使用时对肝功能的影响最小，因此，应优选非诺贝特与瑞舒伐他汀联合使用。

总之，他汀与贝特类药物合用，或他汀与贝特类药物再加依折麦布合用，都应该定期监测肝功能和肌毒性的表现，并监测LDL-C达标情况，适时调整用药方案。#心血管健康百问百答#