太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

涉及太阳阳明合病的，一是之前讲过的“太阳与阳明合病，必自下利”，“太阳与阳明合病，不下利但呕者”，还有就是本条。通过这三条，我们应该明白，“必自下利”的“必”字不是必定、必然之意，而是“如果、若”的意思。《左传》“必求之,吾助子请”，《史记·廉颇蔺相如列传》“王必无人,臣愿奉璧往使”，必都是倘若、如果的意思。以后遇到言“必”的地方，我们也要结合上下文理解它真实的意思。

太阳与阳明合病，如果不下利、不呕，那是不是有里结痞满燥实的情况？因为他没有下利也有没有呕嘛。如果有痞满燥实的情况，那么伤寒论里面的原则是里急的可以先治里，里解表自和。但这一条为什么用麻黄汤呢？关键还是看阳气的趋势在向哪里，太阳与阳明合病，有喘说明表闭得很厉害，这个就是麻黄汤证的无汗而喘，这是第一点。第二点，由喘引起的胸满，说明这种喘不是太阳病下之后气陷的喘，而是表闭不宣的喘。太阳与阳明合病，表闭，又没有下利和呕，阳明之邪没有出路，能量就只能上逆膨满于胸中而为喘和胸满。前面说过，胸中是太阳的部位，阳明太阳之气全部郁遏到胸中向外宣发而不得，治疗的原则只能是向外宣散，所以选用麻黄汤。用麻黄汤打开表部水液的闭塞，使气机运行如常，那么喘也好了，表证也好了，胸满也好了，太阳一解，阳明之病不解而自解。这种境况我们经常有，有时候有的人大便秘结，我们看是表证，用葛根汤，表解后大便也通了。有些人表证用麻黄汤，大便也通了。还有些人他本身大便正常，一用解表药后腹泻了，这些情况都能遇到。根本上的原因就是人体弹性自适应系统是一个整体，在病理情况时上下左右内外表里都可以互相影响，在治疗上也可以左病右取，上病下取，内病外取，外病内取。要在运用之妙，存乎一心。这一条用麻黄汤的关键，是喘而胸满证明了阳气有向外宣发的趋势，同时没有下利证明阳气没有下陷的趋势，在这种情况下用麻黄汤是因势利导首选的。

《伤寒论正义》：

太阳与阳明合病，喘而胸满者（是合病之剧证，不能呕、下利，郁滞上行作喘，遂致胸满也。用“而”字者，胸满非病自然，表有瘀水，不能发散，因而喘，遂为胸满，故以喘为目证，而不治满也），不可下（此病有阳明之证而水气上攻如当下者，然喘而有表证，故云不可下也），宜麻黄汤（凡云宜者，权宜时变之词也。此证如可下，而不可下，又胸满有柴胡之疑途，权宜其证用之，故云“宜”也。又有曰“与”者，有曰“主之”者。“与”者，与而观其后变，有转方之道也。“主之”者，正证无疑途而而主，唯一可用之意也）。

“是合病之剧证，不能呕、下利，郁滞上行作喘，遂致胸满也”。这个太阳阳明合病没有下利和呕，说明阳明燥化的功能要更强一点，脾胃功能更强一点，这时胃气既没有下行而为利，也没有上逆而为呕，而是直接冲入太阳。胸中两乳连线，膻中以上太阳的部位，以下少阳的部位，到下膈到心下则是阳明和太阴的部位。太阳病本身就郁遏胸中的阳气宣散，此时从阳明来的阳气也郁于胸中不得散，就发生了喘而胸满。“用‘而’字者，胸满非病自然，表有瘀水，不能发散，因而喘，遂为胸满，故以喘为目证，而不治满也”。喘和胸满之间加了个“而”字，说明是因喘而导致的胸满，喘代表气机的逆，同时也代表病能从表而解。太阳阳明合病，胸中这股阳气发散不出去，上逆而喘，所以是喘而引起胸满。目证，就是指最能反应疾病本质的症状，这里喘代表着气在胸中有外散之机，胸满也是它引起的。所以本证只要用麻黄汤解太阳表邪的同时宣降肺气，胸中郁气散则胸满也自愈，不需要用厚朴之类治疗胸满。

“此病有阳明之证而水气上攻如当下者，然喘而有表证，故云不可下也”。有人一看是太阳与阳明合病，以为喘而胸满是阳明腑实证，燥屎阻于肠道，浊气上攻导致的喘而胸满，考虑用下法。这个时候不可下，为什么不可下呢？根本原因就是气机是向上的，他好不容易集中了一股力量在胸中就要往外发散出去了，如果下的话，阳明阻力一小，表邪正好下陷，就变成坏病了。这里就要注意和肠中确有燥屎的阳明腑实证进行区分，因肺与大肠相表里，阳明腑实证时因肠道不通引起肺气不降而喘而胸满，那种情况下用大承气汤通里则喘而胸满自愈，与本证截然不同。

宜麻黄汤（凡云宜者，权宜时变之词也。此证如可下，而不可下，又胸满有柴胡之疑途，权宜其证用之，故云“宜”也。又有曰“与”者，有曰“主之”者。“与”者，与而观其后变，有转方之道也。“主之”者，正证无疑途而而主，唯一可用之意也）。

《伤寒论》条文里，说到用某某方的时候，有说“主之”的，有说“宜”的，有说“与”的，有说“可与”的，语气不同，含义也不同。“麻黄汤主之”是说有且只能用麻黄汤；“宜麻黄汤”是说比较而言用麻黄汤好一些，但不一定是唯一的选择；“与麻黄汤”是说先给个麻黄汤试一试，然后随机应变。语气肯定和语气松动，各有不同。